¿Cómo se puede dejar la metadona?

La metadona en general implica un programa de desintoxicación largo, ya que es casi imposible dejar de usarla de golpe. Los síntomas de abstinencia son tan intensos que hacen probable una recaída y también puede ser peligroso para la salud del paciente. La mayoría de las personas que buscan la desintoxicación de la metadona deben reducir gradualmente la dosis durante un período de tiempo. Algunos pacientes encuentran el éxito mediante la adopción de cinco miligramos menos cada semana, pero para otros pacientes, la desintoxicación esa desintoxicación es demasiado rápida o demasiado lenta ,  y necesitan personalizar  su programa de desintoxicación. Con dicho programa, - de asistencia médica especializada - se avanza cada semana, pero  los síntomas de abstinencia apenas se perciben o ni llegan a eso. En general, la desintoxicación puede tomar varias semanas o meses, dependiendo de la cantidad de metadona a la que se tenía dependencia. Su especialista puede ayudarle a desintoxicarse pautando una desintoxicación de manera que no note ningún síntoma , para ello le ayuda con otros medicamentos - que no crean dependencia- hasta el tramo final dónde dejará de depender de la metadona. 

El problema de intentar abandonar la droga uno solo es que cuando la dosis se disminuye el paciente puede ver que el sindrome de abstinencia le resulta intolerable , recayendo y disminuyendo su autoestima , lo que perjudica su desintoxicación siguiente  a la que se enfrenta con miedo o no se enfrenta. 

Simultáneamente es necesario aportar nutrientes, oligoelementos y vitaminas específicos según los deficits que tenga de manera que su futuro sea igual que si nunca hubiera dependido de esta droga. 

Metadona :Contraindicaciones, precauciones , efectos secundarios.

Contraindicaciones: 
• Hipersensibilidad a la metadona.
• Insuficiencia respiratoria .
• Insuficiencia hepática .
• Crisis de asma aguda.
• Enfermedad pulmonar obstructiva . EPOC.
• Hipotensión.
• Aumento de la presión intracraneal.
• Alcoholismo .
• Feocromocitoma
• Riesgo de íleo paralítico.

Precauciones y Advertencias: 
a. Generales: 
• Debe ser administrada con mucha cautela en pacientes con factores predisponentes para
desarrollar prolongamiento del intervalo QT (hipertrofia del miocardio, uso concomitante de
diuréticos, hipocalcemia y hipomagnesemia).
• Se debe monitorear al paciente cuando se utiliza en pacientes con historia de alteraciones en
la conducción cardiaca, en casos de historia previa de arritmias.
• Debe ser utilizado con cautela en pacientes con desórdenes convulsivos, hipotiroidismo,
enfermedad de Addison, hipertrofia prostática o estrechamiento uretral.
• Debe ser usada con cuidado cuando se utilice con otros medicamentos depresores del
sistema nervioso central.
• Los efectos depresores respiratorios y su capacidad de elevar la presión del fluido
cerebroespinal pueden aumentar en presencia de presión intracraniana incrementada.
• Pueden perjudicarse las habilidades mentales y/o físicas necesarias para el desempeño de
tareas potencialmente peligrosas como conducir un vehículo u operar maquinaria.
• En presencia de enfermedad inflamatoria intestinal aguda puede aumentar el riesgo de
megacolon tóxico, especialmente con dosis repetidas.
• Debe emplearse con precaución en presencia de enfermedad vesicular y cálculos biliares ya
que puede causar espasmo o cólico biliar.
b. Adicción, tolerancia y dependencia: 
• Produce adicción,
• La dependencia física y psíquica y la tolerancia pueden desarrollarse tras la administración
repetida.
• Puede producir dependencia semejante a la de la morfina.
c. Síndrome de retirada: 
• La suspensión abrupta de tratamiento puede desencadenar un síndrome de retirada que,
aunque similar a la morfina, es menos intenso pero más prolongado. Por este motivo la
suspensión del tratamiento debe ser gradual.
d. Embarazo:
• El uso durante el embarazo debe ser considerado con mucho cuidado, valorando los riesgos
y beneficios, pues es posible que se presenten efectos adversos en el feto y neonato,
incluyendo depresión respiratoria, bajo peso al nacer, síndrome de retirada.
e. Lactancia: 
• Se excreta en la leche materna.
• Puede causarse dependencia física en el niño.


Efectos secundarios: 
• Los mayores riesgos con el uso de la metadona son la depresión respiratoria, depresión
circulatoria, paro respiratorio, shock, y paro cardiaco.
• Los efectos secundarios más frecuentes son delirio, vértigo, sedación, náuseas, vómitos y
transpiración.
• Otras reacciones son euforia, disforia, debilidad, dolor de cabeza, insomnio, agitación,
desorientación, disturbios visuales, boca seca, anorexia, constipación, espasmo biliar,
enrojecimiento de la cara, bradicardia, palpitaciones, desmayo, síncope, retención urinaria,
reducción de la libido y/o impotencia, prurito, urticaria, edema, trombocitopenia.

Interacciones: 
• Con el alcohol ocurre aumento del efecto sedativo de la metadona.
• Con agonistas/antagonistas morfínicos surgen síntomas de supresión por el bloqueo
competitivo de los receptores.
• Se debe evitar la asociación de antidepresivos y otros inhibidores de la mono-aminooxidasa pues se estimula o deprime el sistema nervioso central.
• Con otros derivados morfínicos (analgésicos o antitusivos) puede ocurrir depresión
respiratoria por sinergia potencializadora de los efectos depresor Con otros derivados morfínicos (analgésicos o antitusivos) puede ocurrir depresión
respiratoria por sinergia potencializadora de los efectos depresores de los morfínicos.
• Con depresores del sistema nervioso central tales como antidepresivos, antihistamínicos,
sedantes, barbitúricos, benzodiacepínicos, ansiolíticos diferentes a las benzodiacepinas,
neurolépticos, clonidina y similares, ocurre aumento de la depresión central.
• La cimetidina potencializa el efecto de la metadona.
• La rifampicina, fenitoína y otros inductores enzimáticos hepáticos disminuyen los efectos
de la metadona y riesgo de síndrome de abstinencia.
• Con medicamentos antidiarreicos y antiperistálticos existe el riesgo de constipación severa.
• Pueden potenciarse los efectos hipotensivos de drogas antihipertensivas, especialmente
bloqueadoras bloqueadoras ganglionares, diuréticos u otros medicamentos que producen
hipotensión.

Sobredosis: 
• La sobredosis aguda se caracteriza por depresión del sistema nervioso central que va desde
el estupor al coma profundo.
• Las principales manifestaciones de la sobredosificación son compromiso de conciencia,
depresión respiratoria, piel fría y húmeda, miosis, relajación muscular, bradicardia e
hipotensión.
 • En sobredosis severa, especialmente por administración endovenosa rápida, puede ocurrir
apnea y colapso circulatorio seguido por paro cardiorrespiratorio, pudiendo llevar a la
muerte.
• El tratamiento consiste en medidas generales de apoyo, asistencia respiratoria y la
administración del antagonista específico naloxona.

Bibliografía: Agencia Española de Medicamentos (www.egemed.es); Compendium Suisse des Médicaments 
(www.kompendium.ch ; Medicines UK (www.medicines.org.uk); Expedientes para registro Metadona

DEPENDENCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS DE METADONA

Dependencia y Efectos devastadores de la metadona.

Síntomas de dependencia a metadona

Hay algunos síntomas que indican la presencia de dependencia a la metadona:

• Necesidad de incrementar progresivamente la dosis de metadona para conseguir los mismos efectos
• Esfuerzos infructuosos por abandonar o controlar el consumo de metadona
• Abandono progresivo de intereses o aficiones por el consumo de metadona
• Engañar al medico para que prescriba una dosis de metadona mayor de la que se necesita
• Consumir más metadona de la dosis recomendada
• Consumir metadona junto a otras drogas, entre ellas el alcohol
• Consumir metadona para “redondear” los efectos mientras se sigue consumiendo heroína
• Experimentar síntomas de abstinencia. Una vez que se interrumpe el consumo de metadona, lo que puede ser muy difícil para un consumidor regular o crónico, se empieza a experimentar cansancio, pánico, imposibilidad de dormir, y en general alteraciones emocionales y físicas muy graves. Muchos antiguos consumidores de heroína manifiestan que el durísimo periodo de la abstinencia de la heroína es mucho menos doloroso y difícil que la abstinencia de la metadona. Los síntomas de la abstinenciade la metadona incluyen, pero no se limitan a, estornudos, bostezos, ojos llorosos, moqueo, transpiración excesiva, fiebre, pupilas dilatadas, calambres abdominales, nauseas, dolores corporales, temblores, irritabilidad. Muchos consumidores crónicos conocen bien estos síntomas y consideran algunos de ellos insoportables, por lo que, para evitarlos y para aliviar la fatiga, son muy remisos a dejar el consumo de metadona
• Consumir metadona para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
• Volver a consumir metadona después de un periodo de abstinencia (decidir dejar de administrarse metadona y no ser capaz de hacerlo)

Efectos devastadores de la metadona

Los efectos de la dependencia de la metadona son más severos que los de otras drogas. Los efectos a largo plazo incluyen sudoración excesiva y estreñimiento. Hombres y mujeres pueden experimentar problemas sexuales y las mujeres pueden ver interrumpido su ciclo menstrual. A dosis altas, el consumidor de metadona se siente fuertemente sedado, adormilado, incapaz de hablar y con tendencia a dormirse durante pocos minutos. En resumen, los efectos más comunes de ladependencia de la metadona son:

• Sudoración excesiva, especialmente de noche.
• Estreñimiento.
• Dolor en músculos y articulaciones. Algunos consumidores experimentan dolores similares a los del reumatismo.
• Disminución de la libido debida al consumo de opiáceos, entre ellos la metadona.
• Erupciones y picores cutáneos.
• Sedación (por ejemplo, sensación de somnolencia, especialmente después de tomar una dosis de metadona).
• Retención de fluidos que causa hinchazón en manos o pies.
• Pérdida de apetito, nauseas y vómitos.
• Dolores y calambres abdominales.
• Caída de dientes. La metadona, como todos los opiáceos, reduce la producción de saliva, que contiene agentes antibacteriales que ayudan a prevenir el deterioro de los dientes y encías. Por otro lado, la dieta irregular o pobre que siguen algunos adictos a la metadona contribuye también a la caída de dientes.
• Cambios en la menstruación. Muchas mujeres tienen ciclos menstruales irregulares con el consumo de metadona u otros opiáceos.

Toxicología del cannabis y efectos del consumo sobre los indicadores de salud .

Ponencia presentada en las Jornadas Académicas de Debate en Montevideo (Uruguay) organizada por la Coordinadora Nacional por la Legalización de la Marihuana con el apoyo de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República y La Junta Nacional de Drogas de la Presidencia de la República



Lic. Pablo A. Ascolani*


Toxicología del cannabis en comparación con otras drogas de abuso.


El Cannabis, como cualquier droga, obedece al concepto griego de phármakon, veneno o medicina dependiendo de la dosis. Su toxicidad es muy baja comparada con otras sustancias de abuso, legales o ilegales. Se pueden desarrollar patrones de uso problemático y de adicción, pero es muy baja la proporción de consumidores que los desarrolla, y los daños potenciales son mucho menos graves que los asociados con el alcohol o el tabaco.

Según el estudio “Desarrollo de una escala racional para evaluar el daño de drogas de abuso” publicado en 2007 por The Lancet el Cannabis se encuentra número 11 en la lista de 20 sustancias, bastante detrás del alcohol, situado en el puesto 5, o el tabaco en el 7. La Heroína y el crack/cocaína encabezan la lista en 1er y 2do puesto. Esta escala divide el daño potencial en físico, a corto y a largo plazo, el potencial de dependencia, psíquico o físico o el daño social y los costos en salud.[1] El estudio aclara “que en algunos casos, los daños causados por una droga en particular puede no ser completamente aislado de factores asociados con un uso o estilo particular. Por ejemplo el cannabis es comúnmente fumado como mezcla con tabaco, que puede haber elevado los valores de daño físico y dependencia entre otros”. Aún con el sesgo del daño producido por el tabaco, cuyo uso crónico produce una disminución de la expectativa de vida de 10 años[2], el consumo de cannabis mantiene en esta clasificación bajo nivel de peligrosidad.

Un el estudio del 2010 publicado también en The Lancet “Daño por drogas en UK: análisis de decisión multicriterio” concluye “el alcohol es una droga extremadamente dañina, tanto para el usuario como para la sociedad, calificando al máximo en ambas, siendo la droga más dañina. Incluso en términos sólo de toxicidad, en razón de su seguridad, el alcohol es más letal que muchas drogas ilícitas, como el cannabis (…) Nuestros trabajo coincide con los trabajos previos, confirmado que la presente clasificación de drogas tienen poca relación con la evidencia de daño. También concuerdan con la conclusión de reportes previos de expertos, que la intervención agresiva del consumo de alcohol es una válida y necesaria estrategia de salud pública” [3]

Incluso evaluando que la ilegalidad de la sustancias aumentaría el daño social devenido de su consumo, y esto aumentaría el score para las drogas ilegales, es claro hoy que el consumo de Cannabis es más seguro que el de otras drogas en relación a los riesgos para la salud.

En argentina un 7% de la población entre 16 y 65 años la utiliza, y alrededor de un 5% de esos consumidores desarrolla un uso problemático. El tabaco tiene una prevalencia de alrededor de 50% y el alcohol de 75%[4]. El tabaco produce más de 40.000 muertes anuales en Argentina y el alcohol 8000 por los efectos directos sobre el organismo[5]. En el caso del alcohol debe sumarse su incidencia de alrededor de un 50% en las fatalidades por accidentes automovilísticos (7500 muertes por año en Argentina), y un involucramiento en el 70% de los homicidios.

Si la marihuana tuviera la misma toxicidad del alcohol morirían en Argentina 800 personas al año por su efecto directo, y si fuera similar al tabaco unas 6000. No hay ninguna muerte por intoxicación aguda o crónica en la historia de la medicina atribuible únicamente al cannabis[6]. El Informe de La OMS de 1995 sobre el cannabis considera que el índice terapéutico, es decir las veces que hay que aumentar la dosis efectiva en el 50% de los animales de estudio (DE50), para producir la muerte en el 50% (DL50) de las preparaciones de cannabis es extremadamente alta comparada con otras drogas farmacéuticas o recreativas.[7] La dosis letal, obtenida sólo en ratones, se eleva a medida que subimos en el árbol filogenético, sugiriendo por extrapolación que la dosis letal en humanos no se puede alcanzar inhalando o ingiriendo cannabinoides botánicos, ya que por estas vías el proceso de absorción se va solapando con la distribución, el metabolismo y la excreción.[8] La vía que permite administrar más cantidad de compuesto es la oral, no pudiéndose lograr una dosis letal incluso administrando cantidades máximas. Drogas comúnmente usadas como el alcohol, el paracetamol o la cafeína tienen márgenes de 1 a 10, 1 a 33 y 1 a 45 respectivamente; el consumo de alcohol en un lapso de una hora de una dosis diez veces mayor a la efectiva puede producir la muerte.


Estudios poblacionales sobre el consumo de cannabis.

Dependencia y “teoría del escalón”

Algunos usuarios de marihuana desarrollan dependencia (de acuerdo a la IOM, entre 4% y 9%). Son muy pocos comparados con otras drogas (incluyendo el alcohol y la nicotina), y su dependencia es menos severa. Cuando se produce dependencia, es en grandes consumidores y suele ser poco intensa y relativamente inespecífica: irritabilidad, alteraciones del sueño, falta de apetito, temblor y anorexia. No está claro que exista relación entre este leve síndrome de abstinencia y la conducta de autoadministración. Los consumidores compulsivos o regulares de marihuana no parecen actuar motivados por el miedo a los síntomas de abstinencia.[9] La dependencia psicológica, que implica el anhelo compulsivo e irrefrenable de consumir la droga, no parece producirse con el cannabis y, globalmente, no puede clasificarse como adictivo.[10]

La “teoría del escalón” sugiere que el uso de cannabis conduce al uso de opiáceos y otras drogas peligrosas. De esto se desprende que si nadie fumara marihuana sería más difícil que alguien se interesara por la cocaína o los opiáceos. No hay pruebas científicas de ello; en muchas épocas y lugares se ha utilizado cannabis sin otras drogas y viceversa. La “teoría del escalón” no es una teoría, sino que es el recorrido lógico que hacen los usuarios politóxicos desde drogas comunes (de alta prevalencia) hacia las poco comunes (de baja prevalencia). No todos los usuarios de cannabis utilizan otras drogas, pero los politoxicómanos por lógica de la prevalencia de usos, comienzan por drogas de uso común –tabaco, alcohol, psicofármacos, marihuana- y hacen su escalada hacia drogas poco comunes –cocaína, heroína, crack, etc.-

La única conexión real entre el uso del cáñamo y de otras drogas es su ilegalidad. Los usuarios de cannabis, al ser una droga ilegal, tienen más posibilidades de encontrarse en situaciones en que otras drogas ilegales hagan su aparición. Nada de esto prueba que utilizar una droga conduzca o provoque la utilización de otra.

La Organización Mundial de la Salud realizó un trabajo de análisis de los datos de las encuestas realizadas en 17 países en diferentes continentes sobre la “teoría de la escalada” determinando que " los exitosos esfuerzos en prevenir el consumo de determinadas drogas de "escalada" no indican que se posteriormente se produzca una reducción importante del uso de otras drogas." [11]

La Universidad de New Hampshire realizó un estudio sobre 1286 adultos jóvenes determinando que "la significación estadística de esta asociación desaparece al realizar los ajustes para el estrés y las distintas variables a lo largo de la vida".

Finalmente, el IOM concluye que “el uso de marihuana no es ni causa ni predictor de desórdenes serios de abuso de sustancias”.[12] En otras palabras, no se ha encontrado ningún apoyo a la teoría de la escalada.

Función cognitiva y “síndrome amotivacional”

Según una revisión del 2005 del profesor de Oxford Leslie Iversen “La conclusión general, apoyada por una revisión de 40 estudios publicados que se adecúan a este criterio, es que se falló en detectar cualquier evidencia de déficit neurofisiológicos en usuarios de cannabis, aunque algunos estudios reportaron una sutil disminución en la habilidad para aprender y recordar nueva información”[13]

Un estudio reciente indica que el consumo de cannabis puede producir un déficit permanente de 8 puntos del IQ en menores de 18 años que abusen del cannabis, es decir un patrón de consumo periódico sostenido antes de cumplir la mayoría de edad. No se pudo detectar déficit de usuarios pesados de cannabis que iniciaron su consumo luego de la mayoría de edad.[14]

El “Síndrome Amotivacional” no es un diagnóstico oficial, pero el término se aplica a personas jóvenes que abandonan las actividades sociales y manifiestan poco interés por el trabajo u otras actividades productivas. No se tienen datos que demuestren relación causal entre fumar marihuana y tales características de la conducta.[15] Los grandes consumidores de droga de nuestra sociedad son a menudo personas deprimidas, enajenadas, escépticas y rebeldes. No es la droga en sí la causa del abuso, sino la personalidad. El abuso es un síntoma del desajuste personal y social. El marco de la prohibición favorece al abuso, que se convierte en disculpa y justificación ante el fracaso ante las exigencias del sistema, o una forma de automedicación. Las personas que presentan un trastorno de adicción o abuso pesado a largo plazo de cannabis presentan una pequeña disminución en el índice de logro educativo e ingresos. [16], [17]

Cannabis y psicosis

El efecto agudo del cannabis, sobre todo grandes dosis orales en personas no habituadas puede producir un estado clínico similar a una psicosis florida: alucinaciones, pánico, ansiedad, que remiten con la eliminación de la droga por los procesos de metabolismo y excreción.

Desde hace años se trata de explicar la conexión epidemiológica existente entre el uso de cannabis y la psicosis, enfermedad cuya etiopatogenia permanece desconocida y combina la alteración somática con la simbólica.

No hay evidencia científica de que la marihuana cause psicosis, aunque está bien documentada que existe una relación. Diversos estudios poblacionales de cohorte y caso control determinan que hay más usuarios de cannabis entre los psicóticos que entre no psicóticos. Por el tipo de diseño, este tipo de estudios puede dar cuenta de la relación, pero no si esta relación es causal.

Actualmente hay dos teorías que explican esta relación a) el cannabis es un factor, ni único ni necesario, para el desarrollo de psicosis en personas con predisposición. b) el cannabis es utilizado como “automedicación” en las personas con psicosis o esquizotipías, antes incluso de la irrupción visible de la enfermedad.

Esta relación puede explicarse por varios aspectos relacionados con la constelación de eventos que configura el entorno de la psicosis, por propiedades farmacológicas probadas del cannabis y por los estudios de tendencia de consumo de cannabis y psicosis en la población. Todos estos datos abonan al teoría de la automedicación.

1) factores socioculturales; hay numerosos factores de confusión –pobreza, historia familiar, politoxicomanía, estrés post traumático y otras comorbilidades.- que se relacionan tanto con el trastorno de abuso de cannabis como con la psicosis. Los pacientes psicóticos usan intoxicantes con más regularidad que el resto, incluyendo tabaco y alcohol, apareciendo la misma relación positiva con otras drogas de abuso. El hecho de tener que conseguir un intoxicante y su consumo gregario puede ser una forma para el paciente de romper con el encapsulamiento y escisión que se produce del sujeto con la realidad en la psicosis, más allá de sus posibles efectos se perciban como placenteros o aversivos.

El estudio más reciente, realizado por el National Instutes of Mental Health, la Universidad de Yale y varios hospitales estatales del estado de New York, evaluó si existe una conexión causal entre el uso de cannabis y el surgimiento temprano de síntomas de esquizofrenia. Concluye que, teniendo en cuenta las variables clínicas y demográficas, no hay una asociación significativa entre uso de cannabis y surgimiento temprano de esquizofrenia.[18]

Revisiones sitemáticas actuales sobre la tendencia en el uso de cannabis y la psicosis indican que no hay una conexión causal, ya que la incidencia y preevalencia de cannabis crece en la población, mientras que las psicosis se mantiene estable o en disminución. Si hubiera una relación causal, deberían haber aumentado notablemente las psicosis durante la irrupción masiva del cannabis en occidente durante los 60 y 70, y aumentado constantemente acompañando la tendencia del consumo, y esto no ha ocurrido [19],[20]

2) factores farmacológicos; el Cannabidiol es un antipsicótico probado. Desde los años 70 se sabía que el cannabidiol (CBD) ejercía una acción moduladora sobre el THC, el más psicoactivo de los cannabinoides. A principios de los 90 se investigó y confirmó la actividad antipsicótica del cannabidiol en animales.[21] Recientes estudios clínicos y pre-clínicos sugieren que el CBD es un efectivo, seguro y bien tolerado tratamiento alternativo para pacientes esquizofrénicos. Su eficacia sería comparable al haloperidol o la olanzapina, antipsicóticos de uso común.[22] En otro se mostró igual de eficaz que el amisulprid, pero con menor incidencia de efectos secundarios.[23]

Un estudio realizado en el Hospital Regional de Edmundston de Nuevo Brunswick, Canadá, con 8 hombres con esquizofrenia indicó "que el cannabis se utiliza como medio para satisfacer la necesidad relacionada con la esquizofrenia de relajación, de aumento de la autoestima y de distracción." Se utilizó entrevistas y cuestionarios sociodemográficos analizados con el método fenomenológico de Colaizzi.[24]

Otro estudio evaluó las habilidades cognitivas de los pacientes esquizofrénicos con historia de uso de cannabis comparadas con los pacientes no usuarios. Los autores reportaron que los pacientes que utilizaban cannabis “demostraron significativamente mejor performance en velocidad de proceso, fluidez verbal, aprendizaje verbal y memoria”. También se asociaba a un mejor puntaje GAF (Global Assessment of Functioning). Los autores concluyen que los pacientes esquizofrénicos que usan cannabis representan un subgrupo con funcionamiento mayor.[25]

Una investigación realizada con 821 personas con esquizofrenia en la Universidad de Queensland en Brisbane, Australia, se observó un aumento significativo del riesgo de suicidio entre aquellas con problemas de abuso/dependencia del alcohol, pero no entre las que presentaban abuso/dependencia al cannabis.[26]

Como se desprende de lo visto, la conexión de esta manera se ve reflejada en los efectos paradójicos de acuerdo a la composición THC/CBD; empeorar o mejorar los síntomas, e implica la obvia automedicación que realizaría un paciente psicótico al que el cannabis azarosamente por su composición puede aliviar.

En base a los datos revisados, los profesionales de la salud deben tener en cuenta que ante un diagnóstico de abuso o adicción al cannabis, en especial durante la adolescencia, y en presencia de otros factores predisponentes, puede indicar una posible automedicación y/o enmascaramiento de psicosis,

Sistema Inmunológico: 

No se ha podido probar que cause modificaciones en el sistema inmunológico con una relevancia clínica que implique mayor tendencia a infecciones o cáncer. Si bien hay algunos estudios in vitro que hipotentizan un rol inmunosupresor, la Guía Básica de los cannabinoides, patrocinada por el Ministerio del Interior español declara: “Respecto a la validez de los estudios in vitro, en el sentido de poder extrapolar los resultados a la situación del organismo in vivo, se debe señalar que las dosis de cannabinoides efectivas en la supresión de la actividad inmune son al menos 10 veces mayores que la concentración medida en sangre de fumadores de marihuana”.[27] Un estudio realizado en 2003 demostró que el uso de cannabis no afectaba negativamente la función inmunológica, carga viral o concentración plasmática de la medicación antiretroviral en pacientes con VIH.[28]

Sistema reproductor y endócrino

En un estudio reciente se determinó que el uso de marihuana por mujeres con una frecuencia de tres veces en un período de tres meses o menor producía un alargamiento del ciclo folicular de 3,5 días en promedio. Las usuarias de más de tres veces/trimestre tenían una prolongación de 2 días, indicando el desarrollo de tolerancia a este efecto disruptivo. El uso pasado a largo plazo de pastillas anticonceptivas o su uso reciente también prolongan esta fase, y una historia de aborto la acorta un promedio de 2,2 días.[29]

En relación a la fertilidad masculina, un estudio reciente encontró que el THC reduce de forma dosis dependiente la motilidad de los espermatozoides. Esto afecta en mucho mayor medida a la fracción del percetil 45, que es una subpoblación de espermatozoides poco resistente a la injuria, de inferior morfología, integridad del ADN y potencial fecundativo. Los del percetil 90, de mayor valor fecundativo e integridad en su ADN, se ven afectados sólo en las dosis más altas. Otra función espermática esencial que es la reacción acrosómica, se ve inhibida por el THC de manera más acentuada en el esperma de peor calidad.[30]

Una sola dosis de THC en un individuo no habituado produce alteraciones neuroendócrinas: disminución de hormonas sexuales e incremento en la liberación de hormonas relacionadas con la respuesta al estrés, pero se desarrolla rápida tolerancia a estos efectos.[31] No se ha podido detectar entre fumadores habituales alteraciones en el sistema reproductor, niveles hormonales, desarrollo secundario masculino, funcionamiento sexual o fertilidad. [32]

Función respiratoria

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): El tabaco es la principal causa de EPOC, que a su vez constituye la cuarta causa de muerte en la actualidad. El cannabis fumado produce alteraciones histológicas en el sistema respiratorio. Inflama las vías aéreas hipertrofiando las glándulas mucosas y generando alteraciones epiteliales, predisponiendo a bronquitis crónica. Esta se diagnostica si el paciente padece tos y expectoración tres meses al año por dos años consecutivos. Pero curiosamente, estudios científicos muestran que no produce una disminución acelerada del FEV1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo). El FEV1 es una medida espirométrica que da cuenta del nivel de obstrucción efectiva al flujo aéreo. El fumador de cannabis no tiene una disminución mayor que el no fumador, a diferencia de la aceleración de la caída del FEV1 producida por el tabaco.[33] Un estudio del 2009 confirma estos hallazgos; fumar marihuana no aumenta el riesgo de EPOC, aunque si aumenta el daño que produce el tabaco, de manera que se desaconseja el consumo de ambas sustancias[34] El hecho de que el consumo de cannabis no produzca EPOC posiblemente se deba a la acción inhibitoria de los cannabinoides sobre la síntesis de citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento de parte de los leucocitos. En el caso del tabaco la síntesis es inducida, lo que lleva a la hipertrofia de la capa muscular lisa de los bronquíolos, con la consiguiente disminución del flujo aéreo. También la nicotina, a diferencia de los cannabinoides, induce la síntesis de proteasas que destruyen las paredes de los alvéolos produciendo enfisema, la otra enfermedad que junto con la bronquitis crónica, configura el EPOC.

En definitiva, el consumo de cannabis causa tos y aumento de la expectoración dosis dependiente, pero no produce un compromiso del flujo aéreo superior al no fumador, a diferencia del tabaco que lo disminuye notablemente, predisponiendo a EPOC.

Cáncer de pulmón: El humo del cannabis carga los pulmones con una cantidad de alquitrán y monóxido de carbono tres y cinco veces superior que el humo del tabaco. De todas maneras, epidemiológicamente no hay casos registrados de cáncer de pulmón o enfisema en fumadores sólo de marihuana. Esto se debe a varios efectos específicos de la nicotina que no tienen, o cuya acción antagonizan, los cannabinoides.[35] El tabaco induce una enzima oxidante (los citocromo p-450 IA1 y IA2) que transforma los pro-carcinógenos del humo en carcinógenos, es decir, los hace mucho más reactivos, mientras que el cannabis produce un efecto opuesto. Por otro lado la nicotina prolonga la vida de las células de las vías aéreas (activando vías de supervivencia celular como la Akt/PKC), creando un panorama favorable para el cáncer. Hay dos estudios sobre la relación cannabis-cáncer de pulmón (uno realizado por D. Tashkin y patrocinado por el NIDA), ambos fallaron en encontrar una relación causal; y en uno de ellos de hecho el cannabis pareció poseer cierta acción protectiva frente al cáncer de pulmón. [36] [37].

Conducción de vehículos

El cannabis afecta de forma aguda las habilidades requeridas para conducir vehículos en una manera dosis dependiente, y sobre todo en las primeras horas luego del consumo, con un promedio de tres horas de merma de capacidades. Los estudios epidemiológicos son inconclusivos en relación a la asociación de accidentes menores de tráfico con el uso de cannabis, pero el metanálisis mas reciente concluye que el cannabis duplica la posibilidad de colisión fatal en ruta, pero aclara que “más allá que restringimos los resultados positivos a los conductores que mostraron la presencia de THC en ausencia de alcohol y drogas, otros factores de confusión potencialmente importantes probablemente no fueron controlados. Estos factores ocultos, así como los diferentes diseños, pueden haber afectado la validez” y “la calidad general de la evidencia de la asociación entre el uso de cannabis y las colisiones vehiculares es moderada” encontrando una asociación significativa con accidentes fatales pero no accidentes comunes.[38] La concentración de alcohol de 0.8 g/100 mL (17.36 mmol/l) que es el límite para la contravención en muchos países multiplica por 10 la posibilidad de colisiones y si el conductor es joven por 50 [39].

Estudios poblacionales y acceso regulado al Cannabis


Estudios poblacionales recientes indican que, contrariamente a lo que se pensaba, el consumo de Cannabis está relacionado con una disminución de la incidencia de cáncer escamoso de cabeza y cuello, así como de diabetes mellitus. En un estudio realizado para determinar la asociación entre la diabetes mellitus y el uso de Cannabis incluyendo 10.896 participantes del National Health an Nutrition Examination Survey (NHANES III) conducido por el National Center for Health Statics of the Centers for Disease Control and Prevention, se observó que, ajustando posibles factores de confusión como los socioeconómicos, laborales y comorbilidades, los usuarios de Cannabis tienen una prevalencia menor (ajustada a la edad) de diabetes mellitus.[40] También hay un estudio poblacional caso-control extenso que indica que el fumar Cannabis disminuye de manera estadísticamente significativa la incidencia de cáncer de células escamosas de cabeza y cuello, o sea que fumar marihuana tiene un tipo de actividad protectiva contra este tipo de cáncer. [41]

También se ha registrado en los estados de USA donde se reguló el acceso, que efectivamente se produce un reemplazo del consumo de alcohol por Cannabis, y que esto repercute en un descenso de las muertes por choques automovilísticos en un 9%, porque como vimos, más allá de que el cannabis afecta negativamente el manejo, lo hace en tanta menor medida que el alcohol que el resultado final es una disminución de las fatalidades.[42] También en dichos estados disminuyeron en un 5% los suicidios (con descenso mayor en la tasa ajustada por edad de 19 a 29 años del 11%), aunque falta información para determinar si este descenso es efecto del Cannabis, del descenso de consumo de alcohol o de ambas cosas.[43]

Conclusiones

La revisión de la literatura sugiere que la mayoría de los usuarios de cannabis, que usan la droga ocasionalmente, no sufren ningún daño físico o mental.


Aquellos que consumen grandes dosis en forma regular tienen una pequeña tendencia a tener menores logros educativos y menores ingresos, si bien estos estudios no detectan los posibles beneficios que estos consumidores obtienen, en detrimento de educación formal o poder adquisitivo.

Las personas con trastornos psicóticos latentes o en curso tienen más posibilidad de presentar una comorbilidad de abuso de cannabis. Este consumo tendría efectos paradójicos y estaría contraindicado.

Los datos que arroja la ciencia cuestionan la división entre fármacos legales y sustancias ilegales. Esta diferencia está forjada en la dialéctica de la historia y la geopolítica, y no tiene que ver directamente con las cualidades farmacológicas de las sustancias. Es una división que deriva de los actores institucionales y no de la naturaleza en sí de las drogas como objeto.

Si efectivamente, al regular el acceso, hay reemplazo del consumo de alcohol o tabaco por cannabis, es muy posible que descienda la morbi-mortalidad por disminución del daño directo e indirecto que estas sustancias de gran toxicidad producen, o por los posibles efectos preventivos y protectivos de los cannabinoides. Estos efectos protectivos hoy se comprueban ante el cáncer de cabeza y cuello y la diabetes tipo 2, pero investigación pre-clínica indica que podría prevenir o retrasar la incidencia de enfermedades de gran prevalencia como el Alzheimer[44], enfermedades cardiovasculares[45],[46],[47] u otros tipos de cáncer[48],[49], estas últimas primer y segunda causa de muerte tanto en países subdesarrollantes como en vías de desarrollo.


El cannabis es un compuesto psicoactivo susceptible de abuso, pero con un potencial de adicción y de daño psico-bio-social incomparablemente menor que el alcohol y el tabaco. Es un imperativo cambiar las leyes regulatorias para evitar el enorme daño social producto de la prohibición de drogas, que sobre todo impacta en los sectores más desprotegidos, corrompe fuerzas punitivas y gobiernos y es inefectiva en disminuir tráfico y consumo.
Es fundamental que, en un marco de prohibición en otros países del cono sur, este cambio se de en un marco de responsabilidad y control férreo del Estado de la producción, transporte y dispensación del cannabis para evitar la instalación de cárteles productores de marihuana para exportación, es decir la transformación de país de tránsito en país productor, y por otro lado evitar el fenómeno social negativo del “turismo psicoactivo”.

La producción y dispensación del cannabis de grado medicinal por parte del Estado –por medio de efectores públicos de salud- debe acompañarse de la dispensación por medio de clubes sociales de cannabis, y, del autocultivo para aquellos que quieren cultivarse su propio cannabis, con un límite razonable de cuatro metros cuadrados de canopea[50] por domicilio, siempre que la persona acredite domicilio legal en dicha locación.

Una de las razones por las que la producción y venta del cannabis debe ser regulada es para desalentar el uso entre grupos de riesgo. Los menores, las embarazadas, los pacientes con cardiopatías graves, y los individuos con antecedentes de psicosis deben evitarla. También las personas que conducen vehículos deberían esperar algunas horas antes de hacerlo, sobre todo para conducir en ruta.

El riesgo que presenta para determinados individuos no justifica la criminalización para todos. No podemos prohibir el alcohol porque sea perjudicial para las embarazadas, o la aspirina porque en niños puede producir el síndrome de Reye, generalmente fatal. Nadie en su sano juicio buscaría prohibir el alcohol, atendiendo a los cuantiosos daños producto de la ley seca, por más que sea una de las más tóxicas –o la más tóxica- droga de consumo humano. En el caso del alcohol se debe seguir avanzando en la concientización de sus daños, y prohibir la publicidad –como se logró exitosamente sobre el tabaco-, entre otras medidas para desalentar el consumo.

La prohibición es contraproducente en función de mantener las drogas fuera del alcance de los grupos especiales de la población. Un mercado regulado podría educar mejor a los usuarios de los riesgos potenciales y hacer más efectiva la veda a grupos de riesgo, que el narcotráfico no distingue ni protege. Es más fácil para un adolescente conseguir cocaína o marihuana que cualquier droga de abuso regulada por medio de doble o triple receta archivada, como morfina o fentanilo.
(Sic)...la implementación de un nuevo paradigma en políticas de drogas que permita investigar y seguir avanzando hacia un modelo social y estatal más inclusivo, humanista y democrático, basado en un discurso científico actualizado y veraz que respete los derechos humanos y las garantías constitucionales de los ciudadanos.

Fuente: Cannabis Medicinal Argentina

Última edición por ngr75; 16/09/2012 a las 11:05 AM

DESMEDETOMIDINA

Mecanismo de acción
Dexmedetomidina es un fármaco agonista α2
adrenérgico, y por tanto su mecanismo de acción general
será mediante su unión al receptor α2
adrenérgico. El
receptor α2
adrenérgico media sus efectos mediante la
activación de proteínas G (proteínas reguladoras fijadoras de nucleótidos de guanina). La activación de las
proteínas G se traduce en una serie de acontecimientos
que modulan la actividad celular. Estos acontecimientos biológicos comenzarían con la inhibición de la
enzima adenil ciclasa, reduciéndose la concentración
de 3´-5´ adenosin monofosfato cíclico (AMPc
). Esta
molécula es un importante regulador de muchas funciones celulares, actuando mediante el control del
estado de fosforilación de proteínas reguladoras a través de la enzima protein kinasa. Aunque la inhibición
de la adenil ciclasa sería un efecto casi universal de la
estimulación del receptor α2
, el descenso de la concentración de AMPc
no puede explicar algunos de los
efectos fisiológicos observados, por lo que se han propuesto una serie de mecanismos alternativos para
explicarlos, entre los que se encontrarían la apertura de
canales de calcio dependientes de voltaje16, el aumento del intercambio de sodio-hidrogeniones en el interior de las plaquetas17 y la apertura de diferentes tipos
de canales de potasio, hiperpolarizando la célula, lo
que constituye un medio de suprimir o disminuir la
actividad neuronal18. Se han realizado numerosos trabajos para dilucidar los mecanismos que explicarían
de forma particular las principales acciones farmacoló-
gicas de dexmedetomidina:
Acción antinociceptiva
Dexmedetomidina ejerce su acción antinociceptiva
predominantemente sobre el receptor α2
A adrenérgico
de la médula espinal19. La administración sistémica de
α2
agonistas como clonidina o dexmedetomidina produce efectos antinociceptivos y sedantes, mientras que
la administración intratecal de estos agentes solo
determina una acción antinociceptiva20. Sin embargo,
pese al concepto de que la analgesia proporcionada
por dexmedetomidina es un efecto espinal, se ha
demostrado que la inyección de dexmedetomidina en
el locus ceruleus produce antinocicepción, que podría
ser revertida mediante la administración de antagonistas α2 como atipamezole tanto a nivel del locus
ceruleus, como intratecalmente21
.
Acciones hipnótico-sedantes
Se ha observado en ratones que tanto clonidina
como dexmedetomidina, a dosis sedantes, disminuyen de forma dosis-dependiente las concentraciones
de GMPc
cerebeloso, siendo este efecto inhibido por
el antagonista yohimbina. A nivel de receptores, dexmedetomidina ejercería su acción hipnótico-sedante
a nivel del locus ceruleus mediante su unión a receptores α2
A de este grupo celular, que provocaría una
disminución dosis dependiente de la liberación de
noradrenalina, siendo este efecto inhibido por el
antagonista selectivo α2
, atipamezole22,23. Al inhibir
la liberación de noradrenalina en el locus ceruleus,
disminuye la actividad noradrenérgica en la vía
ascendente hacia el córtex24, habiéndose establecido
que tanto la disminución de la neurotransmisión
noradrenérgica como de la serotoninérgica están asociadas con la transición del estado de vigilia al sue-
ño25
.

DESMEDETOMIDINA Y SINDROME ABSTINENCIA OPIACEOS.

SINDROME DE ABSTINENCIA EN TRASPLANTE CARDÍACO.

http://pdf.revespcardiol.org/ficheros/eop/S0300-8932(13)00097-3.pdf


Opia´ceos y benzodiacepinas son los fa´rmacos de eleccio´n en
la sedoanalgesia en unidades de cuidados intensivos cardiacos
pedia´tricos. El uso prolongado de estos fa´rmacos se asocia al
desarrollo de sı´ndrome de abstinencia. Su diagno´stico en la
edad pedia´trica es complejo debido a un amplio espectro de
sı´ntomas inespecı´ficos y la escasez de escalas diagno´sticas
validadas. Su incidencia en pediatrı´a se situ´a en un 35-57%, y es
ma´s frecuente cuanto mayor sea la dosis acumulada y
la duracio´n del tratamiento1
. Dosis de fentanilo acumuladas >
1,6 mg/kg o infusiones > 5 dı´as se asocian al desarrollo de
sı´ndrome de abstinencia, y con dosis > 2,5 mg/kg o infusiones >
9 dı´as se han descrito incidencias de hasta el 100%2
.
En el trasplante cardiaco pedia´trico, debido a la escasez de
donantes,los tiempos en listade espera se incrementan, aparece la
necesidad de soporte circulatorio extracorpo´reo, se prolongan las
estancias en unidades de cuidados intensivos y aumenta la
probabilidad de sı´ndrome de abstinencia
. Dexmedetomidina, un agonista a2 adrene´rgico, es un agente sedoanalge´sico con
posible efecto beneficioso para el control del sı´ndrome de
abstinencia Su capacidad para producir sedacio´n y analgesia
sin causar depresio´n del centro respiratorio se ha traducido en una
gran aceptacioón en las unidades de cuidados intensivos pedia´tricas
de Estados Unidos. Existen numerosas publicaciones acerca de su
eficacia y su seguridad. Sin embargo, hay poca evidencia sobre
su uso en la prevencio´n del sı´ndrome de abstinencia, particularmente en el postoperatorio de trasplante cardiaco
.
Describimos nuestra experiencia con dexmedetomidina en el
manejo del sı´ndrome de abstinencia y como facilitador de la
retirada de opia´ceos en 2 pacientes pedia´tricos trasplantados
cardiacos.

Caso 1. Lactante de 11 meses trasplantada por miocardiopatı´a
dilatada por miocarditis; preciso´ soporte con oxigenacio´n con
membrana extracorpo´rea durante 7 dı´as e implantacio´n de
dispositivo de asistencia ventricular durante los 20 dı´as previos
al trasplante. Recibio´ sedoanalgesia en infusio´n continua con
opia´ceos, benzodiacepinas y propofol. Sufrio´ sı´ndrome de abstinencia con imposibilidad para disminuir la dosis de morfina, a pesar de haberse iniciado manejo habitual del sı´ndrome. La dosis
acumulada de opia´ceos era de 1,39 mg/kg en 33 dı´as. Se decidio´
iniciar tratamiento con dexmedetomidina en infusio´n continua a
dosis inicial de 0,75 mg/kg/h y ma´xima de 1 mg/kg/h, lo que
permitio´ la reduccio´n de opia´ceos ra´pidamente y sin reaparicio´n
del sı´ndrome (figura A). La paciente se mantuvo hemodina´micamente estable tras el inicio de dexmedetomidina y no se
objetivaron efectos secundarios derivados de su uso

http://pdf.revespcardiol.org/ficheros/eop/S0300-8932(13)00097-3.pdf

GESTANTE DROGODEPENDIENTE.

La gestante drogodependiente presenta una problemática diferenciada durante el embarazo y el parto que se extiende a la vida del neonato.

El embarazo y el parto son periodos de estrés que pueden ocasionar abstinencia y esta puede tener graves repercusiones en el feto . El dolor es un antídoto fisiológico de los opioides y puede aparecer abstinencia aún tomando las dosis habituales de heroína, pudiendo presentarse parto prematuro y sufrimiento fetal  ya que el feto durante la gestación se ha hecho adicto  y sufre deprivación cuando le falta a la madre. Por esto la mejor opción es el tratamiento sustitutivo durante la gestación .  En el feto el síndrome de abstinencia a metadona es menos frecuente , menos grave y menos necesitado de tratamiento que la abstinencia a heroína.