DESMEDETOMIDINA

Mecanismo de acción
Dexmedetomidina es un fármaco agonista α2
adrenérgico, y por tanto su mecanismo de acción general
será mediante su unión al receptor α2
adrenérgico. El
receptor α2
adrenérgico media sus efectos mediante la
activación de proteínas G (proteínas reguladoras fijadoras de nucleótidos de guanina). La activación de las
proteínas G se traduce en una serie de acontecimientos
que modulan la actividad celular. Estos acontecimientos biológicos comenzarían con la inhibición de la
enzima adenil ciclasa, reduciéndose la concentración
de 3´-5´ adenosin monofosfato cíclico (AMPc
). Esta
molécula es un importante regulador de muchas funciones celulares, actuando mediante el control del
estado de fosforilación de proteínas reguladoras a través de la enzima protein kinasa. Aunque la inhibición
de la adenil ciclasa sería un efecto casi universal de la
estimulación del receptor α2
, el descenso de la concentración de AMPc
no puede explicar algunos de los
efectos fisiológicos observados, por lo que se han propuesto una serie de mecanismos alternativos para
explicarlos, entre los que se encontrarían la apertura de
canales de calcio dependientes de voltaje16, el aumento del intercambio de sodio-hidrogeniones en el interior de las plaquetas17 y la apertura de diferentes tipos
de canales de potasio, hiperpolarizando la célula, lo
que constituye un medio de suprimir o disminuir la
actividad neuronal18. Se han realizado numerosos trabajos para dilucidar los mecanismos que explicarían
de forma particular las principales acciones farmacoló-
gicas de dexmedetomidina:
Acción antinociceptiva
Dexmedetomidina ejerce su acción antinociceptiva
predominantemente sobre el receptor α2
A adrenérgico
de la médula espinal19. La administración sistémica de
α2
agonistas como clonidina o dexmedetomidina produce efectos antinociceptivos y sedantes, mientras que
la administración intratecal de estos agentes solo
determina una acción antinociceptiva20. Sin embargo,
pese al concepto de que la analgesia proporcionada
por dexmedetomidina es un efecto espinal, se ha
demostrado que la inyección de dexmedetomidina en
el locus ceruleus produce antinocicepción, que podría
ser revertida mediante la administración de antagonistas α2 como atipamezole tanto a nivel del locus
ceruleus, como intratecalmente21
.
Acciones hipnótico-sedantes
Se ha observado en ratones que tanto clonidina
como dexmedetomidina, a dosis sedantes, disminuyen de forma dosis-dependiente las concentraciones
de GMPc
cerebeloso, siendo este efecto inhibido por
el antagonista yohimbina. A nivel de receptores, dexmedetomidina ejercería su acción hipnótico-sedante
a nivel del locus ceruleus mediante su unión a receptores α2
A de este grupo celular, que provocaría una
disminución dosis dependiente de la liberación de
noradrenalina, siendo este efecto inhibido por el
antagonista selectivo α2
, atipamezole22,23. Al inhibir
la liberación de noradrenalina en el locus ceruleus,
disminuye la actividad noradrenérgica en la vía
ascendente hacia el córtex24, habiéndose establecido
que tanto la disminución de la neurotransmisión
noradrenérgica como de la serotoninérgica están asociadas con la transición del estado de vigilia al sue-
ño25
.

DESMEDETOMIDINA Y SINDROME ABSTINENCIA OPIACEOS.

SINDROME DE ABSTINENCIA EN TRASPLANTE CARDÍACO.

http://pdf.revespcardiol.org/ficheros/eop/S0300-8932(13)00097-3.pdf


Opia´ceos y benzodiacepinas son los fa´rmacos de eleccio´n en
la sedoanalgesia en unidades de cuidados intensivos cardiacos
pedia´tricos. El uso prolongado de estos fa´rmacos se asocia al
desarrollo de sı´ndrome de abstinencia. Su diagno´stico en la
edad pedia´trica es complejo debido a un amplio espectro de
sı´ntomas inespecı´ficos y la escasez de escalas diagno´sticas
validadas. Su incidencia en pediatrı´a se situ´a en un 35-57%, y es
ma´s frecuente cuanto mayor sea la dosis acumulada y
la duracio´n del tratamiento1
. Dosis de fentanilo acumuladas >
1,6 mg/kg o infusiones > 5 dı´as se asocian al desarrollo de
sı´ndrome de abstinencia, y con dosis > 2,5 mg/kg o infusiones >
9 dı´as se han descrito incidencias de hasta el 100%2
.
En el trasplante cardiaco pedia´trico, debido a la escasez de
donantes,los tiempos en listade espera se incrementan, aparece la
necesidad de soporte circulatorio extracorpo´reo, se prolongan las
estancias en unidades de cuidados intensivos y aumenta la
probabilidad de sı´ndrome de abstinencia
. Dexmedetomidina, un agonista a2 adrene´rgico, es un agente sedoanalge´sico con
posible efecto beneficioso para el control del sı´ndrome de
abstinencia Su capacidad para producir sedacio´n y analgesia
sin causar depresio´n del centro respiratorio se ha traducido en una
gran aceptacioón en las unidades de cuidados intensivos pedia´tricas
de Estados Unidos. Existen numerosas publicaciones acerca de su
eficacia y su seguridad. Sin embargo, hay poca evidencia sobre
su uso en la prevencio´n del sı´ndrome de abstinencia, particularmente en el postoperatorio de trasplante cardiaco
.
Describimos nuestra experiencia con dexmedetomidina en el
manejo del sı´ndrome de abstinencia y como facilitador de la
retirada de opia´ceos en 2 pacientes pedia´tricos trasplantados
cardiacos.

Caso 1. Lactante de 11 meses trasplantada por miocardiopatı´a
dilatada por miocarditis; preciso´ soporte con oxigenacio´n con
membrana extracorpo´rea durante 7 dı´as e implantacio´n de
dispositivo de asistencia ventricular durante los 20 dı´as previos
al trasplante. Recibio´ sedoanalgesia en infusio´n continua con
opia´ceos, benzodiacepinas y propofol. Sufrio´ sı´ndrome de abstinencia con imposibilidad para disminuir la dosis de morfina, a pesar de haberse iniciado manejo habitual del sı´ndrome. La dosis
acumulada de opia´ceos era de 1,39 mg/kg en 33 dı´as. Se decidio´
iniciar tratamiento con dexmedetomidina en infusio´n continua a
dosis inicial de 0,75 mg/kg/h y ma´xima de 1 mg/kg/h, lo que
permitio´ la reduccio´n de opia´ceos ra´pidamente y sin reaparicio´n
del sı´ndrome (figura A). La paciente se mantuvo hemodina´micamente estable tras el inicio de dexmedetomidina y no se
objetivaron efectos secundarios derivados de su uso

http://pdf.revespcardiol.org/ficheros/eop/S0300-8932(13)00097-3.pdf